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【干货】HPV可否成为宫颈癌筛查首选方案（全新宫颈癌筛查攻略：ASCCP/SGO会议纪要）
【干货】HPV可否成为宫颈癌筛查首选方案（全新宫颈癌筛查攻略：ASCCP/SGO会议纪要）
Tellgen
2017-12-14 15:43:12 阅读量:6613
导读2015年新版宫颈癌筛查指南出台，HPV检测开始成为宫颈癌筛查的主角，细胞学检测成为辅助筛查方法。新版指南的制定是基于2014年2月17日美国妇科肿瘤（SGO)和美国阴道镜及宫颈病理协会（ASCCP）联合发去的专家会议，此次会议主要探讨以HPV检测为主的方法能否作为现行宫颈癌筛查的替代方案。会议肯定了HPV检测更加灵敏，阴性结果更加安全......
组委成员
13名各大权威机构的代表专家:美国妇科肿瘤协会，美国阴道镜及宫颈病理协会，美国妇产科医生协会，美国癌症协会和美国细胞病理协会等。
会前准备
检索2011年至2014年发表的与HPV，宫颈癌，筛查方案相关的所有研究资料，包括2011年前重大试验研究成果。每份纳入分析的研究都需3名专家同时确认。
会议主要讨论问题
以HPV检测为主的宫颈癌初筛方法是否与基于细胞学的筛查方法一样安全有效？
答案：HPV检测阴性的人群发展至CIN3+风险更低，以HPV检测为主的宫颈癌初筛方法至少和细胞学筛查方法一样安全有效，目前美国已经接受将HPV检测作为25岁以上妇女宫颈癌筛查方案之一，筛查间隔为3年。
论据1：Dillner等人总结7项欧洲宫颈癌筛查试验的随访数据，对比分析细胞学和HPV检测阴性结果后3年的累积CIN3+发病率。结果发现细胞学阴性时3年CIN3+累积发病率为0.5%而HPV阴性时只有0.11%。
论据2：Katki等人对超过30万人次的大型妇女宫颈癌筛查进行为期6年的随访，发现HPV检测阴性时3年间CIN3+累积发病率更低。
论据3：2014年，Ronco等人总结4大以HPV检测为主的宫颈癌筛查试验随访数据。其中1项研究为单独HPV检测，其余3项为细胞学联合HPV筛查。结果发现随访2年半间，以HPV为主的筛查人群和以细胞学为主的筛查人群宫颈癌发病率没有明显不同。但2年半以后的随访数据表明前者的浸润癌发生率显著低于后者。
论据4：美国超过4万妇女的宫颈癌筛查ATHENA试验结果发现采用HPV检测作为宫颈癌初筛方法，CIN3+的检出率约提高50%。
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HPV检测能否作为美国现行浸润癌筛查的并行方案？
答案：因为HPV检测作为宫颈癌初筛方法至少和目前基于细胞学检测的筛查方案一样安全有效，甚至更好，所以可以考虑作为现行宫颈癌筛查的替代方法。
以HPV检测为主的宫颈癌初筛方案应该如何管理HPV阳性结果？
答案：根据现有的研究数据，对于HPV阳性结果患者管理如下：HPV16,18阳性时转诊阴道镜；其他HPV高危12型别阳性时联合细胞学检测进行阴道镜分流管理，如图所示:
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HPV检测作为宫颈癌初筛方案时筛查间隔是几年？
答案：组委会建议HPV检测作为宫颈癌筛查方案时，筛查间隔不应低于3年。
论据1: Ronco等人分析了四分之三的欧洲大型宫颈癌筛查数据，发现5年一次的HPV检测至少比3年一次的细胞学检测更加安全，推荐HPV筛查间隔为3年。
论据2：美国ATHENA试验只随访了3年，发现HPV检测阴性结果时，3年间CIN3+的累积发病率少于1%，推荐HPV筛查间隔为3年。
HPV检测作为宫颈癌初筛方案时筛查初始年龄？
答案：HPV作为初筛方案，初始筛查年龄不得早于25岁。
论据：ATHENA实验中，30%的CIN3+患者为25-29岁，其中50%细胞学检测结果正常；37%的CIN3+患者为30-39岁人群。研究发现25岁开始进行HPV初筛，比30岁开始的联合筛查方案其CIN3+的检出率可提高54%。
不足： 25岁开始进行HPV初筛会导致阴道镜检测数增加。而对于25-29年龄段人群而言，CIN3+发展为浸润癌概率较低，绝大多数可以安全延至30岁之后。目前缺少研究数据证明提高CIN3+检出率能降低浸润癌的发生率。
25岁前后过渡：根据现行宫颈癌筛查方案，21岁开始进行细胞学检测，如果24岁进行第二次细胞学检测时结果仍为阴性，那后续开始的HPV检测不能从25岁开始。HPV初筛方案中第一次HPV检测必须在细胞学阴性检测结果后3年开始。
HPV检测作为宫颈癌初筛方案相对于联合检测哪种更优？
答案：3年一次的HPV筛查至少和5年一次的联合筛查方案一样安全有效。
论据：Gege等人随访超过100万妇女的宫颈癌筛查项目，对比分析HPV阴性结果和联合检测阴性结果时3年和5年间浸润癌发生率。结果表明联合检测阴性的安全保障主要来自于HPV阴性结果。3年进行一次HPV筛查比5年进行一次联合筛查其浸润癌发生的风险更低（CIN3+:0.069% vs 0.11%，p <0.001；宫颈癌：0.011% vs 0.014%，p =0.21），也比3年一次的单独细胞学检测更低（CIN3+:0.069% vs 0.19%，p <0.001；宫颈癌：0.011% vs 0.020%，p < 0.0001)。
未来探索研究需要关注的领域有哪些？
答案：HPV筛查进入临床应用有很多优点，但同样会带来一系列问题：
1、HPV筛查可以提高灵敏度，但临床更要关注如何减少假阴性结果。回顾性研究分析发现，有小部分浸润癌组织样本采用多种HPV检测方法其结果仍为阴性。而Hopenhayn等人对777名确诊的宫颈癌患者进行HPV检测，结果发现高危HPV阳性结果只有91%。
2、HPV检测作为宫颈癌的初筛方案，必须要有足够的样本量，合适的内部质控，同时排除潜在的感染物（如润滑油等）。如果没有细胞学结果作为参考，内部质控也不是总能反应样本量是否充足，不能完全排除假阴性结果，需要更多的临床研究。
3、HPV检测作为宫颈癌初筛方法比细胞学和联合筛查价格更低。但目前需要更多的效率对比分析试验，包括筛查，阴道镜检测和大量随访数据。对于能否将筛查间隔推至5年，也需要更多的研究。
结论
1、HPV检测作为宫颈癌初筛方法是科学和临床的重要进展，在相同的筛查间隔内，HPV检测相对于细胞学更加安全。HPV检测可以作为目前现行宫颈癌筛查（细胞学或联合检测）的可选方法。
2、以HPV检测为主的全新宫颈癌筛查方案：HPV16,18阳性转诊阴道镜，联合细胞学检测作为其他12种高危型别阳性时的分流管理。
3、HPV初筛可提高25-29岁年龄段的CIN3+检出率，但同样增加了阴道镜检测数目。临床需要谨慎决策，降低不必要的阴道镜检测。
4、尽管还需要大量的研究来进一步确认筛查方案，但HPV作为宫颈癌初筛方案无疑可以进一步降低美国宫颈癌的发病率和死亡率。
参考文献
1、Huh W K, Ault K A, Chelmow D, et al. Use of primary high-risk human papillomavirus testing for cervical cancer screening: interim clinical guidance[J]. Gynecologic oncology, 2015.
2、Wright T C, Stoler M H, Behrens C M, et al. Primary cervical cancer screening with human papillomavirus: End of study results from the ATHENA study using HPV as the first-line screening test[J]. Gynecologic oncology, 2015.
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