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肺微小结节不会看？张国桢教授讲给你！
肺微小结节不会看？张国桢教授讲给你！
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2018-12-11 13:05:08 阅读量:19313
以后肺微小结节就这样看！
每逢体检，CT报告上写着微小结节，你害怕吗？
面对一个又一个患者体检出的结节，作为医生，你又该如何正确对待与处理？
11月15日，厦门召开的中国肺癌防治联盟和亚太肺结节诊治高级学习班上，来自复旦大学附属华东医院的张国桢教授讲解了关于“影像诊断早期微小肺癌”的相关问题，并详细指出了临床工作中微小肺癌的诊断难点和鉴别要点。
肺部小结节为什么难鉴别
目前常用新手段：低剂量CT筛查
优点： 射线剂量仅0.06mSv=3张胸片的X线剂量，Ia期肺癌的发现率从35.1%提高至93.0% 。
那么新的问题就出现了：临床会发现更多肺内微小结节！
结节特点：数量较多、大小不一、新旧交替、种类复杂、多无特征、良恶不明。
诊断新难点：既不能对肺微小结节长期姑息，不断随访，不做定性，这可能耽误关键治疗窗；也不能在没有明确诊断的前提下，对肺微小结节进行不必要的手术，令患者白挨一刀，走冤枉路。尤其是1厘米以下的微小结节，更是摆在医生面前的难题。
早期微小肺癌的定义
Fig1.早期微小肺癌
注意：
1.微小肺癌d<1cm：在现有分期T1N0M0中，T1的定义是≤3cm，部分癌灶直径在0.5cm时，已成为原位癌或微浸润癌，因此微小肺癌的诊断标准应从直径3cm改变为1cm比较合适；
2.GGN+肿瘤微血管CT成像征：为早期影像征象。毛刺、分叶、胸膜凹陷这些属于出现较晚的影像征；
3.所以，诊治端口都要前移到原位癌，极需要把握好对AIS的诊断，才能提高0期肺腺癌的检出率，改善患者的生存率。
Fig2.第8版肺癌新分期[1]
提高0期肺腺癌的诊断率，及早启动干预，将肺癌诊断和治疗的关口前移才是提高肺癌治疗水平与提高肺癌五年生存率的关键所在。
寻找一种经济、便捷、有效、准确的诊断方法
针对小病灶不必大检查，0 ～ IA1期微小肺癌诊断处置原则为：诊治端口前移 ，重点必须在零期。
Fig 3.四抓与肿瘤血管的四增
注：
四增——病灶增大；有实性出现增密；结节有增强；有移动血管增粗。
1.结节内的实变与生长速度的加快提示为恶性征象；
2.GGN随访期间,一旦出现“4增”时,应停止随访,建议作手术（VATS）,以免延误早期肺癌的诊治。
纯磨玻璃结节CT量化数据所提示的病理意义
纯磨玻璃结节的平均CT值对良恶性的判断有一定参考价值。
病理上纯磨玻璃结节从AAH演变、转化、发展至MIA的过程中，由于其肿瘤细胞扩增能力逐渐增大，排列密度逐渐增加，侵袭能力逐渐增强，因而纯磨玻璃结节的CT密度值随之会有较大的升高。
Fig.4 具体分析
0 ～ IA1期微小肺癌影像诊断的新标准
GGN +肿瘤微血管CT成像征= 原位腺癌[2]。
“肿瘤血管”，肿瘤微血管CT成像征或称肿瘤微血管移动-联通征；
微小肺癌的血供具随机性，可以是肺动脉，肺静脉，支气管动脉来源；
(与传统观点不同)增强CT扫描对于判断微小肺癌的影像诊断非常重要。
Fig.5 原位腺癌的表现
随着影像数字化设备不断更新，现代医学影像学不断开拓出新的诊断模式。正如CT带来了难以判断鉴别的微小结节一样，技术的发展是无止境的，新技术所带来的新挑战也是永恒的，而不断地去迎接新的挑战正是我们社会进步和发展的源泉。
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知识外延：
DNA甲基化检测——早期微小肺癌鉴别新思路
随着近年来新型肿瘤分子标志物研究的火热和迅猛发展，DNA甲基化检测已成为颇具前景的肺小结节良恶性鉴别及早期微小肺癌辅助诊断手段。与“四增”及“纯磨玻璃结节CT值”的动态观测策略不同，肺癌DNA甲基化的检测无需花费更长的时间进行随访检测，因而能更早的发现恶性结节。目前，商业化的肺癌DNA甲基化检测产品（透景Lung-Me™）已经问世，无疑为早期微小肺癌鉴别提供了更佳的思路。
参考文献：
1.The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for Revision of the TNM Stage Groupings in the Forthcoming (Eighth) Edition of the TNM Classification for Lung Cancer Goldstraw et al Journal of Thoracic Oncology，2016，11（1）：39-50
2.Gaeta M, Barone M, Russi EG, et al . Carcinomatous solitary pulmonary nodules:evaluation of the tumor-bronchi relationship with thin section CT. Radiology,1993,187:535-539.
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